Pomen vitamina D pri celiakiji

Celiakija je kronična avtoimunska bolezen, pri kateri je prizadeto tanko črevo. Prevalenca v svetu je nekje med 1 in 2 %, vendar je ponekod še bistveno večja. V 90-ih letih preteklega stoletja so menili, da je prizadet le prebavni sistem, vendar danes celiakijo klasificiramo kot multiorgansko bolezen (1). Prizadetost sluznice tankega črevesa povzroča zmanjšano absorpcijo hranil v tem delu črevesa, predvsem mineralov in vitaminov. Tipični simptomi bolezni so kronična driska, napihnjenost trebuha, in slabša rast ter nenapredovanje na teži pri otrocih (2). Klinična slika celiakije je izjemno raznolika. Še vedno lahko vidimo klasično klinično sliko majhnega hipotoničnega nerazpoloženega otroka z velikim trebuhom in drisko, vendar danes večinoma srečujemo bolnike z blagimi simptomi ali pa so diagnosticirani kot posledica presejanja. Ne samo koža tudi jetra, možgani, pljuča in drugi organi lahko predstavljajo primarno prizadeti organ (3). Otroci se lahko predstavijo tudi z zunajčrevesno simptomatiko in simptomi, ki so lahko povezani z malabsorpcijo. Bolezen se lahko izraža tudi na hematološki ravni, pri motnjah delovanja endokrinega in imunskega sistema. Na hematološki ravni je značilna anemija zaradi pomanjkanja železa. Prisotna je hipokalciemija in zmanjšana kostna gostota (osteopenija) kot posledica pomanjkanja vitamina D (2). Vitamin D je pomemben faktor pri kostni mineralizaciji, saj preprečuje izgubo kostne gostote. Po zadnjih raziskavah je bilo ugotovljeno, da deluje imunoregulatorno. Kot prekurzor hormonov se nahaja v dveh oblikah; kot ergokalciferol (vit. D2) in holekalciferol (D3). Slednji nastaja v koži pri izpostavljenosti sončni svetlobi in se pozneje v jetrih spremeni v 25 – hidroksi vitamin [25(OH)D], ki je obenem tudi najboljši biomarker koncentracije vitamina D v telesu, saj je vodilna inaktivna forma, ki kroži po telesu. Serumska koncentracija 25(OH)D naj bi bila med 20 in 29 ng/ml, vrednosti nižje od 20 ng/ml pomenijo pomanjkanje vitamina D (4). V literaturi se omenjajo vrednosti vitamin D v različnih enotah, zato je pomembno, da jih poznamo. Najpogosteje uporabljane so μg, nmol in IU. Ekvivalente izračunamo po naslednjih enačbah: 1 μg = 2,5 nmol ali1μg=40IUali 1ng/ml=2,5nmol/l(4).

TVEGANJE ZA RAZVOJ OSTEOPOROZE PRI OSEBAH S CELIAKIJO JE VEČJE

Črevesje ima pomembno vlogo pri homeostazi kalcija in fosfata v kosteh tako pri zdravih kot pri osebah z vnetnimi črevesnimi boleznimi. Absorpcija vitamina D poteka v ileumu, vpliva na absorpcijo kalcija in fosfatov iz črevesja ter resorpcijo v ledvicah pod vplivom paratiroidnega hormona. Zato je dobro delovanje črevesja ključnega pomena za pravilno mineralizacijo kosti. Osteoporoza je najpogostejša posledica neodkrite celiakije. Prisotna je pri 75 % bolnikov s celiakijo (pri katerih niso prisotne črevesne težave), lahko se razvije šele v menopavzi pri ženskah, pri moških pa med 50. in 55. letom starosti. Tveganje za razvoj hude osteoporoze, neodzivne na zdravila, je pri bolnikih s celiakijo bistveno večje. S tem se poveča tudi tveganje za zlom kosti in je pri osebah s celiakijo za 1,43 % višje v primerjavi z zdravo populacijo (1). Osebe s celiakijo ne dosežejo maksimalne kostne gostote. Vzrokov je več, kot so:

• Nezadostna absorpcija kalcija in vitamina D, ki se vežeta na maščobne kisline zaradi motene absorpcije kot posledice atrofije črevesnih resic.
• Nezadosten vnos hranil, bogatih s kalcijem, saj ima večina bolnikov s celiakijo tudi intoleranco na laktozo.
• Podhranjenost, povzročena z moteno absorpcijo hranil in albuminov (izguba maščobnih rezerv in nizek indeks telesne mase).
• Hiperparatiroidizem kot odziv na prenizek nivo kalcija v serumu, kar privede do resorpcije kalcija iz kosti.
• Sistemsko vnetje z zvišanjem serumske koncentracije vnetnih citokinov.
• Hipogonadizem, povezan z podhranjenostjo in neravnovesjem hormonov, pri ženskah povzroča izostanek menstruacije ali prezgodnjo menopavzo, pri moških pa androgeno rezistenco in izločanje prolaktina, kar pospešuje osteoporozo (1, 5).

KAJ O TEM PRAVI LITERATURA?

Osteomalacija (nepravilna izgradnja kosti) je posledica pomanjkanja vitamina D. Čeprav s hrano vnesemo 5-10 % vitamina D (ostalo se sintetizira v telesu ob izpostavljenosti soncu) je njegovo pomanjkanje posledica podhranjenosti. Pri podhranjenosti se pojavi pomanjkanje beljakovin, železa, folne kisline, vitamina B12, magnezija, kalcija in vitaminov, topnih v maščobah (A, D, E in K). Steatoreja poslabša reabsorpcijo 25 (OH)D v enterohepatičnem ciklu, kar še dodatno zviša pomanjkanje vitamina D. Pri podhranjenih bolnikih bi bilo smiselno nadomeščati vodotopni 25(OH)D (1). Zdravje kosti, vključno s kostno gostoto pri otrocih s celiakijo, je ob času diagnoze pogosto slabše (6), a se izboljša po uvedbi brezglutenske diete in dodajanju kalcija in vitamina D (6). V eni izmed študij razlike v mineralni kostni gostoti pri otrocih s celiakijo niso odkrili, so pa ugotovili nižjo mineralno kostno gostoto pri adolescentih s celiakijo v primerjavi z zdravimi kontrolami (7). V naslednji študiji, v kateri je bilo vključenih 52 otrok s celiakijo, so določali nivo 25 (OH) vitamina D, vitamina A, vitamina E, železa in cinka. Ugotovili so, da je pri vseh prisotno pomanjkanje vitamina D, nizek nivo cinka in železa v serumu in so zato predlagali njihovo redno kontrolo (2). V študiji, ki je potekala na Kliniki za pediatrijo UKC Maribor so ugotovili, da je mineralna kostna gostota pri pacientih s kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi (KVČB) (v stabilni remisiji) primerljiva s kostno gostoto kontrolne skupine zdravih otrok (8). Rezultati študije podpirajo rutinsko nadomeščanje kalcija in vitamina D pri pacientih s KVČB. V isti študiji so vrednosti serumskega vitamina D pri otrocih s celiakijo in KVČB bile pomembno nižje v primerjavi s kontrolno skupino, kar je skladno s prejšnjimi študijami (9, 10). Tako otroci s celiakijo kot otroci s KVČB so imeli vrednosti vitamina D pod spodnjo mejo, kar se lahko razloži z malabsorpcijo in gastrointestinalnim izgubljanjem (kot posledico vnetega črevesja) in morebitno manjšo izpostavljenostjo soncčnim žarkom (10). Če primerjamo povprečne vrednosti vitamina D kontrolne skupine iste študije (8) z nekaterimi drugimi evropskimi državami, opazimo nekoliko nižje vrednosti (49,9 nmol/L v primerjavi s 57,1 nmol/L drugih evropskih držav) (11), kar se lahko pripiše drugačni prehrani (manj zaužite hrane, bogate z vitaminom D, npr. mastnih rib), manjši izpostavljenosti soncčnim žarkom in spreminjanje koncentracije vitamina D v različnih letnih časih. Papp s sodelavci je v študiji, ki je potekala v obdobju med letoma 2002 in 2015, vključil 41 žensk s celiakijo, starih med 13 in 70 let. Udeleženke v študiji so uživale prehrano brez glutena, nadomeščale so vitamin D (600 IE/dan) in kalcij (1,5 g/dan). Meritev kostne gostote so opravili z DXA metodo. Že po enem letu dodajanja kalcija in vitamina D se je stanje kostne gostote izboljšalo. Kot se pri osebah s normalno kostno gostoto ni razvila osteoporoza, se v osteoporozo ni razvila niti osteopenija. Slednja študija je vsekakor pokazala, da se z brezglutensko dieto ter nadomeščanjem vitamina D in kalcija lahko prepreči nastanek, oziroma ustavi razvoj osteoporoze. Učinek nadomeščanja vitamina D in kalcija na mineralno kostno gostoto pri otrocih s specifičnimi kroničnimi boleznimi je potrjen, saj se je slednja z nadomeščanjem izboljšala, medtem ko se brez nadomeščanja ni izboljšala (10). Adolescenti s celiakijo, ki se zdravijo že od zgodnjih let, imajo vrednosti mineralne kostne gostote podobne vrstnikom (6). Primerna prehrana je pri teh bolnikih zelo pomembna, saj imajo brezglutenski izdelki nizke vrednosti vitaminov B, kalcija, železa, cinka, magnezija, vlaken in vitamina D (12). Nadalje, študija prehranskih navad slovenskih otrok in adolescentov je pokazala primeren vnos kalcija pri fantih in premajhen vnos kalcija pri dekletih (13). Zato se pri pediatričnih bolnikih s celiakijo svetuje dodajanje kalcija in vitamina D. Za preverjanje ustreznosti bolnikove prehrane so zelo pomembni tudi redni kontrolni obiski.

KOLIKO VITAMINA D POTREBUJEMO?

Na splošno je pomanjkanje vitamina D opredeljeno, če so njegove vrednosti v krvi pod 25 nmol/l (ali 10 ng/ ml). Vendar se optimalne vrednosti v Evropi razlikujejo med državami in niso jasno opredeljene. Večina držav ima svoja priporočila o zadostnem vnosu vitamina D, ki naj bi po njihovih pričakovanjih vzdrževal ustrezno koncentracijo vitamina D v serumu pri večini posameznikov. Iz tega v zadnjem času izhaja veliko polemik o tem koliko, kdaj in kaj nadomeščati, katere vrednosti pomenijo pomanjkljivost, nezadostno, ustrezno ali optimalno vrednost v krvi. Na tržišču je dostopnih veliko prehranskih dodatkov, a si kljub temu znanstveniki niso povsem enotni. Vsekakor velja načelo nadomeščanja takrat, ko opazimo pomanjkanje, zato je redna kontrola biokemičnih parametrov nujna. Ko gre za osebe s celiakijo veliko število znanstvenikov poudarja, da je pomembna kontrola nivoja 25(OH)D ob brezglutenski dieti. Spodnja meja koncentracije 25(OH)D v krvi, ki preprečuje poškodbe in razgradnjo kosti je 50 nmol/l, vendar je pri nekaterih bolezni, kot je rak ali kardiovaskularne bolezni, priporočena minimalna koncentracija 25(OH)D 75 nmol/l. Vsekakor je priporočen dnevni vnos vitamina D odvisen od starosti posameznika, od njegovega zdravja in izpostavljanja soncu. Dojenčkom in majhnim otrokom do tretjega leta starosti, ki so minimalno izpostavljeni soncu, se priporoča dnevni vnos od 10 μg/dan tj. 400 IU. Ta naj bi vzdrževal serumske koncentracije 25(OH)D > 50nmol/l. Za starejše otroke, adolescente in odrasle se te vrednosti še zvišajo in na ta način kompenzirajo slabšo kapaciteto endogene sinteze vitamina D po izpostavitvi soncu (tabela 2) (14). Priporočilo o dnevnem vnosu 10-15 μg vitamina D bo večinoma zadoščal pri vzdrževanju serumskih koncentracij nad 25 nmol/l pri večini zdravih posameznikov, vendar najbrž ne bo zadostoval v zimskih mesecih, ko je čas izpostavljanja soncu bistveno krajši (15). Ne glede na pozitivne lastnosti vitamina D, ne smemo pozabiti, da so previsoke doze vitamina D lahko toksične. Veliko znanstvenikov v svojih člankih navaja, do je posledica toksičnosti hiperkalcemija in vključuje poliurijo, izgubo apetita, slabosti, bruhanje, glavobol, zmedenost, dehidracijo, ledvične kamne itd. Zato je Ameriški Inštitut za medicino (IOM) določil dovoljeno dnevno zgornjo mejo vnosa (UL) vitamina D 100 μg (oz. 4000 IE) pri zdravih odraslih osebah in otrocih, starih 9–18 let (2).

VIR VITAMINA D

Prehranski viri vitamina D so omejeni. Hrana, ki je naravno bogat vir vitamina D, so mastne ribe in jajca ter meso, čeprav se hrana, ki največ prispeva k vnosu vitamina D razlikuje od države do države glede na prehranske navade ljudi in prakse dodajanja vitamina D prehranskim izdelkom (fortifikacija). Poleg rib, jajc in mesa so prehranski vir vitamina D najpogosteje obogatitveni prehranski izdelki, kot so mleko in mlečni izdelki, margarine ter različni namazi in žitarice za zajtrk. Tako holekalciferol (D3) kot tudi ergokalciferol (D2) se uporabljata v obliki prehranskih dopolnil. Vitamin D2 se pridobiva tudi iz kvasa in gliv, medtem ko se D3 tradicionalno pridobiva iz živalskih virov (15). Pri nedojenih dojenčkih in majhnih otrocih so najpomembnejši vir vitamina D mlečni pripravki, pri dojenčkih, starih od 4 do 6 mesecev, mlečni pripravki predstavljajo 85 % dnevnega vnosa vitamina D, 80 % in 72 % pri otrocih, starih od 7 do 9 mesecev oz. 10 do 11 mesecev, ter 29 % pri otrocih starih od 12 in 18 mesecev. Po četrtem mesecu starosti drugi najpomembnejši vir vitamina D poleg mlečnih pripravkov predstavljajo izdelki na osnovi žitaric, ki so najpogosteje obogateni s vitaminom D ter po 12. mesecu starosti mleko in mlečni izdelki (16).

ZAKLJUČEK

Pri zdravljenju adolescentov s celiakijo se srečujemo z bolniki, ki se ne držijo brezglutenske diete in ob tem nimajo težav. Pri njih je tudi večja verjetnost, da ne bodo sledili načelom brezglutenske diete ter je zato pomembno zagotoviti pravilno terapijo in sledenje dieti. Le vseživljenjska brezglutenska dieta, ki vključuje redne preglede kostne gostote nivoja 25 (OH) vitamina D in nadomeščanje istega v primeru pomanjkanja lahko prepreči nastanek in razvoj osteopenije oziroma osteoporoze. V primeru, da je nivo 25(OH)D prenizek, je pomembno nadomeščanje vitamina D. Ključnega pomena je tudi redna telesna aktivnost, ki dolgoročno izboljša mišično maso, saj se ob tem poveča kostna gostota ter se na ta način zmanjša tveganje za nastanek osteoporoze.

LITERATURA

1. Santosa S. D., Lioté F. Osteoarticular manifestations of celiac disease and non-celiac glutenhypersensitivity. Joint Bone Spine 2016; BONSOI-4469.
2. Topal E., Çatal F., Yildirim Acar N., Ermistekin H., Sinanoglu M.S, Karabiber H., Selimioglu M. A. Vitamin and mineral de ciency in children newly diagnosed with celiac disease. Turkish Journal of Medical Sciences 2015; 45: 833-836.
3. Wahab P.J., Meijer J.W., Dumitra D., Goerres M.S., Mulder C.J. Coeliac disease: more than villous atrophy. Romanian Journal of Gastroenterol 2002;11(2):121-127.
4. Tukaja S., Görög A., Kleszczynski K., Zillikens D., Kárpátib S. Kasperkiewicz M. Autoimmunity to heat shock proteins and vitamin D status in patients with celiac disease without associated dermatitis herpetiformis. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2016; 16:30262-30267.
5. Somani S., Kotwal N., in V. An unusual case of hypercalcemia in a patient of concomitant hypoparathyroidism and celiac disease. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2016; 13(1): 51–53.
6. Younes M., Ben Youssef H., Safer L., Fadoua H., Zrour S., Bejia I., Touzi M., Najjar M.F., Sa ar H., Bergaoui N. Prevalence of bone loss in adult celiac disease and associated factors: a control case study. Journal Medical Tunisie 2012; 90(2):129-135.
7. Carvalho C.N., Sdepanian V.L., de Morais M.B., Fagundes Neto U. Celiac disease under treatment: evaluation of bone mineral density. Journal of Pediatrics 2003; 79(4): 303-308.
8. Ferant Ž., Kozar N., Dolinšek J., Šikić Pogačar M., Mičetić-Turk D. Bone mineral density and body composition in pediatric patients with celiac disease and in ammatory bowel disease. HealthMed 2014; 8 (3): 319-328.
9. El-Matary W., Sikora S., Spady D. Bone mineral density, vitamin D, and disease activity in children newly diagnosed with in ammatory bowel disease. Digestive Diseases and Sciences 2011; 56(3): 825-829.
10. Pappa H.M., Grand R.J., Gordon C.M. Report on the vitamin D status of adult and pediatric patients with in ammatory bowel disease and its signi cance for bone health and disease. In ammatory Bowel Diseases 2006; 12(12):1162-1174.
11. González-Gross M., Valtueña J., Breidenassel C., Moreno L.A. in sod. Vitamin D status among adolescents in Europe: the Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence study. British Journal of Nutrition 2012;107(5):755-764.
12. Friedrich M., Podlaszewska G., Kuchlewska M. Evaluation of eating habits and nutritional behaviors of women in the perimenopausal period with the diagnosed celiac disease. Roczniki Panstwowego Zakładu Higieny 2012; 63(1):99-104.
13. Fidler M.N., Kobe H., Štimec M., Kržišnik C. Dietary habits of Slovenian adolescents. Medicinski Razgledi 2009; 48(3):126.
14. EFSA (European Food Safety Authority) (2013) Scienti c opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union. EFSA Journal 11: 3408. Spiro A., Buttriss J.L. Vitamin D: An overview of vitamin D status and intake in Europe. Nutrition Bulletin, 2014; 39(4): 322-350.
15. Lips P. Vitamin D status and nutrition in Europe and Asia. The journal of Steroid biochemistry and Molecular Biology 2007; 103:620-625.